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Solución inyectable

(Menotrofina)

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada frasco ámpula con liofilizado contiene:

Menotrofina (gonadotrofina posmenopáusica humana) equivalente a:

75 U.I. hormona folículo-estimulante y 75 U.I. hormona luteinizante

Excipiente, c.s.

Cada ampolleta con diluyente contiene:

Solución de cloruro de sodio al 0.9 % 1 ml

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: MERAPUR® está indicado para el tratamiento de la infertilidad en las situaciones clínicas siguientes:

Anovulación, incluyendo enfermedad poliquística ovárica (PCOD), en mujeres que no han respondido al tratamiento con citrato de clomifeno.

Hiperestimulación ovárica controlada para inducir el desarrollo de folículos múltiples en técnicas de reproducción asistidas (RA), (por ejemplo: fertilización in vitro, transferencia de embriones (FIV/ET), transferencia intraembrionaria de gametos (GIFT) e inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI).

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS:

Propiedades farmacodinámicas:

Grupo farmacoterapéutico: Gonadotrofinas.

Código ATC: G03G A02.

Gonadotrofina coriónica humana (hCG) es una hormona naturalmente presente en la orina de mujeres post menopáusicas, se presenta en MERAPUR® y contribuye con la actividad general de la hormona luteinizante (LH).

Menotrofina, que contiene actividad de FSH y LH, induce crecimiento y desarrollo folicular ovárico al igual que producción de esteroides en mujeres que no han tenido falla ovárica primaria. La FSH es la conductora primaria del agrupamiento y crecimiento folicular en la foliculogénesis temprana, mientras que la LH es importante en la esteroidogénesis ovárica y está envuelta en eventos fisiológicos, principalmente en el desarrollo de un folículo preovulatorio competente. El crecimiento folicular puede ser estimulado por FSH en la ausencia total de LH, pero los folículos resultantes se desarrollan anormalmente y están asociados con bajos niveles de estradiol y a la inhabilidad de luteinizar con un estímulo ovulatorio.

En línea con la actividad de LH de aumentar la esteroidogénesis, los niveles de estradiol asociados con el tratamiento con MERAPUR® son mayores que con preparaciones de LH recombinante en ciclos IVF/ICSCI regulados a la baja (down regulated). Esta cuestión debe ser considerada cuando se monitorea la respuesta de los pacientes basados en los niveles de estradiol. No se
encuentra diferencia en los niveles de estradiol cuando se usan protocolos de inducción de ovulación de dosis bajas en pacientes anovulatorias.

Propiedades farmacocinéticas: El perfil farmacocinético de la FSH en MERAPUR® ha sido documentado. Después de 7 días de dosificación repetida con 150 U.I. de MERAPUR®, las concentraciones máximas en plasma de FSH (línea base-corregida) (promedio ± DE), donde 8.9 ± 3.5 U.I./l y 8.5 ± 3.2 U.I./l para la administración S.C. e I.M., respectivamente.

Las concentraciones máximas de FSH fueron alcanzadas dentro de las 7 horas por ambas rutas de administración. Después de repetidas administraciones, la FSH fue eliminada teniendo una vida media (promedio ± DE) de 30 ± 11 horas y 27 ± 9 horas para la administración S.C. é I.M., respectivamente.

Si bien las curvas de concentración individual de LH contra tiempo, muestran un incremento en la concentración de LH después de la dosificación de MERAPUR®, los datos disponibles fueron muy escasos para ser sujetos a un análisis farmacocinético.

Menotrofina es excretada principalmente vía renal.

La farmacocinética de MERAPUR® en pacientes con discapacidad renal o hepática no ha sido investigada.

CONTRAINDICACIONES: MERAPUR® está contraindicado en mujeres quienes tienen:

– Tumores de la glándula pituitaria o hipotalámica.

– Carcinoma ovárico, uterino o mamario.

– Embarazo y lactancia.

– Hemorragia ginecológica de etiología desconocida.

– Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes usados en la formulación.

– Quistes ováricos u ovarios agrandados; no generada por el síndrome de ovario poliquístico.

– En las siguientes situaciones, el resultado del tratamiento probablemente no será favorable y por lo tanto, MERAPUR® no deberá ser administrado:

– Falla ovárica primaria.

– Malformación de órganos sexuales, incompatibles con el embarazo.

– Tumores fibroides en el útero incompatibles con el embarazo.

PRECAUCIONES GENERALES: MERAPUR® es una potente sustancia gonadotrófica, por lo que puede causar reacciones adversas de leves a severas, para reducir este riesgo deberá sólo ser usado por médicos que están completamente familiarizados con manejo de problemas de infertilidad.

La terapia con gonadotrofina requiere de un compromiso de disponibilidad de tiempo por parte de los médicos y profesionales de la salud para el monitoreo de la respuesta ovárica con ultrasonido, solo o preferentemente en combinación con la medición de los niveles de estradiol en suero en una base regular. Hay una variabilidad considerable en la respuesta a la administración de menotrofina entre pacientes presentándose en ocasiones una respuesta pobre a la menotrofina en algunas pacientes. Se debe utilizar la dosis mínima efectiva en relación al objetivo del tratamiento.

La primera inyección de MERAPUR® deberá ser aplicada bajo supervisión médica directa.

Antes de empezar el tratamiento, las parejas con infertilidad deberán ser seleccionadas como apropiadas y evaluar las contraindicaciones propias del embarazo. En particular las pacientes deberán ser evaluadas por hipotiroidismo, deficiencia de adrenocorticoide, hiperprolactinemia y tumores hipotalámicos o en pituitaria y dar un tratamiento específico adecuado.

Las pacientes sometidas a estimulación de crecimiento folicular para RA, pueden experimentar en los procedimientos agrandamiento ovárico o desarrollar hiperestimulación. El apego a la dosis recomendada de MERAPUR® al régimen de administración y un cuidadoso monitoreo de la terapia, minimizará la incidencia de tales eventos. Una interpretación aguda de los índices de desarrollo y maduración del folículo, requiere un médico experimentado en la interpretación de las pruebas.

Síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS): El síndrome de hiperestimulación ovárica es un evento médico distinto de un sencillo enlargamiento ovárico. OHSS es un síndrome que puede manifestarse con altos incrementos en grados de severidad. Esto comprende de notable agrandamiento ovárico, altos esteroides sexuales en suero, y un aumento en la permeabilidad vascular, lo cual puede resultar en una acumulación de fluidos en las cavidades peritoneales, pleural, y raramente en las cavidades pericardiales.

La siguiente sintomatología puede ser observada en casos severos de OHSS: dolor abdominal, distensión abdominal, agrandamiento ovárico severo, aumento de peso, disnea, oliguria y síntomas gastrointestinales incluyendo náusea, vómito y diarrea. La evaluación clínica puede revelar hipovolemia, hemoconcentración, desbalances electrolíticos, ascitis, hemoperitoneo, efusiones pleurales, hidrotórax, sufrimiento pulmonar agudo y eventos tromboembólicos.

La respuesta ovárica excesiva al tratamiento con gonadotrofinas, raramente da lugar a OHSS a menos que la hCG sea administrada para activar la ovulación. Por lo tanto, en casos de hiperestimulación ovárica es prudente detener la hCG y aconsejar a los pacientes abstenerse del coito, o el uso de métodos de barrera, por lo menos 4 días. OHSS puede progresar rápidamente (dentro de las 24 horas a varios días) hasta hacerse un evento médico serio, por lo tanto, las pacientes serán monitoreadas por lo menos dos semanas después de la administración de hCG.

La adhesión a la dosis recomendada de MERAPUR®, el régimen de administración y el cuidadoso monitoreo de la terapia, minimizará la incidencia de hiperestimulación ovárica y embarazo múltiple. (véase Reacciones secundarias y adversas y Dosis y vía de administración). En RA, la aspiración de todos los folículos antes de la ovulación, puede reducir la ocurrencia de hiperestimulación.

OHSS puede ser más severa y más prolongada si ocurre un embarazo. OHSS ocurre muy frecuentemente, después de que el tratamiento hormonal ha sido descontinuado y alcanza su máximo cerca de los siete a diez días de seguir el tratamiento. Usualmente, OHSS se resuelve espontáneamente con el comienzo de la menstruación.

Si sucede un OHSS severo, el tratamiento con gonadotrofina deberá ser suspendido, si todavía está en curso la paciente será hospitalizada, y la terapia específica para OHSS iniciada.

Este síndrome ocurre con mayor incidencia en pacientes con enfermedad poliquística ovárica.

Embarazo múltiple: El embarazo múltiple, especialmente de alto orden lleva a un incremento del riesgo de efectos adversos maternales y perinatales.

En pacientes sometidas a inducción de la ovulación con gonadotrofinas, la incidencia de embarazos múltiples se incrementa, comparada con la incidencia de la concepción natural. La mayoría de las concepciones múltiples son gemelos. Para minimizar el riesgo de embarazo múltiple, se recomienda un monitoreo cuidadoso de la respuesta ovárica.

En pacientes sometidas a procedimientos ART, el riesgo de embarazo múltiple es relacionado principalmente al número de embriones transferidos, su calidad y la edad de la paciente.

La paciente deberá ser advertida del riesgo potencial de nacimientos múltiples antes de empezar el tratamiento.

Pérdida de embarazo: La incidencia de pérdida de embarazo por aborto espontáneo o aborto provocado, es mayor en pacientes sometidas a estimulación del crecimiento folicular para procedimientos de ART, que en la población normal.

Embarazo ectópico: Las mujeres con una historia de enfermedad tubárica, tienen un riesgo de embarazo ectópico, sin embargo, el embarazo es obtenido por concepción espontánea o con tratamiento de fertilidad. La prevalecía de embarazo ectópico después de FIV se ha reportado de 2 a 5% comparada al 1-1.5% en la población general.

Sistema reproductivo de neoplasmas: Ha habido reportes de neoplasma de ovarios y otros sistemas reproductivos, tanto benignos como malignos en mujeres que han sido sometidas a regímenes de múltiples medicamentos para el tratamiento de la infertilidad. No está aún establecido, si el tratamiento con gonadotrofinas incrementa la línea base de riesgo de éstos tumores en mujeres infértiles.

Malformación congénita: La prevalecía de malformaciones congénitas después de ART, puede ser ligeramente mayor que después de la concepción espontánea. Esto es pensado debido a las diferencias en características paternales, (por ejemplo: edad maternal, características del esperma) y embarazos múltiples.

Eventos tromboembólicos: En mujeres con factores generales de riesgo reconocido para eventos trombo-embólicos como historia personal o familiar, obesidad severa (indice de masa corporal > 30 kg/m2) o trombofilia, pueden tener un riesgo alto de eventos tromboembólicos venales o arteriales, durante el tratamiento con gonadotrofinas puede además incrementar el riesgo.

En éstas mujeres, los beneficios de la administración de gonadotrofina, necesitan ser evaluados contra los riesgos. Deberá también ser notado, sin embargo, que el embarazo por sí solo, también conlleva un incremento de riesgo de eventos tromboembólicos.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: MERAPUR® está contraindicado en mujeres que están embarazadas o lactando.

A la fecha, no hay señales de riesgo de teratogenicidad cuando las gonadotrofinas son usadas clínicamente para la hiperestimulación ovárica.

La información de embarazos expuesta no es suficiente. Los experimentos en animales no revelaron efectos teratogénicos.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones adversas reportadas más frecuentemente durante el tratamiento con MERAPUR® en pruebas clínicas son, hiperestimulación ovárica, dolor abdominal, dolor de cabeza, agrandamiento de abdomen, inflamación en el sitio de la inyección, dolor en el sitio de la inyección y náusea, con una taza de incidencia entre 10%.

La tabla abajo muestra las principales reacciones adversas al medicamento en mujeres tratadas con MERAPUR® en pruebas clínicas de acuerdo a sistema corporal y frecuencia:

Clase de órgano o sistema

Común

(> 1/100 y < 1/10)

Desórdenes gastrointestinales

Dolor abdominal, náuseas, abdomen abultado

Desórdenes generales y condición del sitio de administración

Reacción en el sitio de

inyección.

Dolor en el sitio de

inyección

Desórdenes del sistema nervioso central

Dolor de cabeza

Desórdenes del sistema reproductor

OHSS, dolor pélvico

Los síntomas gastrointestinales asociados con OHSS como la distensión abdominal y el malestar, náusea, vómito y diarrea han sido reportados con e MERAPUR® en ensayos clínicos. Como complicaciones raras del OHSS pueden ocurrir eventos tromboembólicos venosos y torsión ovárica.

Se han reportado casos muy raros de reacciones alérgicas, localizadas o generalizadas, incluyendo reacción anafiláctica, después de la inyección de MERAPUR®.

Efectos en la habilidad de usar y manejar maquinaria: No se han desarrollado estudios en los efectos sobre la habilidad de manejar y usar maquinaria. Sin embargo, es poco probable que tenga una influencia en la habilidad del paciente de manejar y usar maquinaria.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: MERAPUR® no debe ser administrado en la misma inyección con otros productos, excepto con la urofolitrofina (FSH) de Ferring Bravelle. Los estudios han mostrado que la coadministración de Bravelle y MERAPUR® no alteran significativamente la bioactividad esperada.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Dada la amplia experiencia clínica con menotrofinas, han sido limitados los estudios de seguridad preclínica con MERAPUR®.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: El tratamiento con MERAPUR® se tiene que iniciar bajo la supervisión de médicos con experiencia en el tratamiento de problemas de fertilidad.

Método de administración: MERAPUR® es administrado por inyección subcutánea (S.C.) o intramuscular (I.M.) después de su reconstitución con el disolvente proporcionado. El polvo deberá ser reconstituido inmediatamente antes de su uso. Para evitar la inyección de grandes volúmenes, hasta 3 viales del polvo pueden ser disueltos en 1 ml del disolvente proporcionado. Se debe evitar una agitación vigorosa. La solución no debe ser usada si contiene partículas o si no es clara.

Dosis: Los regímenes de dosis descritos abajo, son idénticos para la administración S.C. e I.M.

Hay grandes variaciones interindividuales en la respuesta de los ovarios a las gonadotrofinas exógenas. Esto hace imposible establecer un esquema de dosis uniforme. La dosis deberá, por lo tanto, ser ajustada individualmente dependiendo de la respuesta del ovario. MERAPUR® puede ser administrado solo o en combinación con una hormona liberadora-gonadotrofina (GnRH) agonista o antagonista. Las recomendaciones acerca de la dosis y la duración del tratamiento pueden cambiar dependiendo del protocolo de tratamiento actual.

Mujeres con anovulación (incluyendo PCOD): El objetivo de la terapia con MERAPUR® es desarrollar un folículo Graafian de donde se liberará el oocito después de la administración de gonadotrofina coriónica humana (hCG).

La terapia con MERAPUR® debe iniciar dentro de los primeros 7 días del ciclo menstrual. La dosis inicial recomendada es de 75-150 U.I. diariamente, la cual debe ser mantenida durante por lo menos 7 días. Basados en el monitoreo clínico (incluyendo el ultrasonido o combinándolo con medición de niveles de estradiol) las dosis subsecuentes deben ser ajustadas de acuerdo con la respuesta de cada paciente. Los ajustes de dosis no deben hacerse en periodos menores de 7 días. El incremento de dosis recomendado es de 37.5 U.I. por ajuste y no debe exceder 75 U.I. La dosis máxima diaria no debe ser mayor de 225 U.I. Si una paciente no obtiene la respuesta adecuada luego de 4 semanas de tratamiento, ese ciclo debe ser abandonado y la paciente debe recomenzar el tratamiento con una dosis inicial más alta que en el ciclo abandonado.

Cuando se obtiene una respuesta óptima, se debe administrar una sola inyección de 5,000 U.I. a 10,000 U.I. de hCG 1 día después de la última inyección de MERAPUR®. Se recomienda a la paciente tener coito en el día de y el día siguiente a la administración de hCG. Alternativamente, la inseminación intrauterina (IUI) puede ser llevada a cabo. Si se obtiene una respuesta excesiva al tratamiento con MERAPUR®, éste debe ser interrumpido y se evita la administración de hCG y la paciente debe usar un método de barrera en contracepción o, abstenerse de tener coito hasta que el próximo ciclo menstrual haya iniciado.

Mujeres sometidas a hiperestimulación ovárica controlada para desarrollo folicular múltiple por reproducción asistida (ART): En la misma línea con pruebas clínicas con MERAPUR® que involucra regulación hacia abajo con agonistas GnRH, la terapia con MERAPUR® debe empezar aproximadamente 2 semanas después del inicio del tratamiento con agonistas. La dosis inicial recomendada de MERAPUR® es de 150-225 U.I. diarias por lo menos los primeros 5 días de tratamiento. Basado en monitoreo clínico (incluyendo ultrasonido ovárico solo o preferentemente en combinación con la medición de niveles de estradiol), la dosis subsiguiente deberá ser ajustada de acuerdo a la respuesta individual del paciente y no deberá exceder por más de 150 U.I. por ajuste. La dosis máxima diaria administrada no debe ser mayor que 450 U.I. y en la mayoría de los casos no es recomendado por más de 20 días.

En los protocolos que no involucran la regulación hacia abajo con agonistas GnRH, la terapia con MERAPUR® debe iniciar en el día 2 ó 3 del ciclo menstrual. Es recomendado para usar los rangos de dosis y el régimen de administración sugerido anteriormente para protocolos con regulación hacia abajo, agonista GnRH.

Cuando un número adecuado de folículos, han alcanzado un tamaño apropiado, una inyección sencilla de hasta 10,000 U.I. hCG deberá ser administrada para inducir la maduración folicular final en la preparación para recuperación del ovocito. Las pacientes deben ser seguidas muy de cerca, por lo menos 2 semanas después de la administración de hCG. Si una respuesta excesiva para MERAPUR® es obtenida, el tratamiento deberá ser interrumpido y suspendida la aplicación de hCG. Si se obtiene una respuesta excesiva al tratamiento con MEROPUR, éste debe ser interrumpido y se evita la administración de hCG y la paciente debe usar un método de barrera en contracepción o, abstenerse de tener coito hasta que el próximo ciclo menstrual haya iniciado.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: Los efectos de una sobredosis son desconocidos, uno puede esperar que el síndrome de hiperestimulación ovárica ocurra.

PRESENTACIONES:

Caja con 1 frasco ámpula con liofilizado y 1 ampolleta con diluyente.

Caja con 5 frascos ámpula con liofilizado y 5 ampolletas con diluyente.

Caja con 10 frascos ámpula con liofilizado y 10 ampolletas con diluyente.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a no más de 30°C y en lugar seco, protéjase de la luz.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se use durante el embarazo y la lactancia. No se administre si el cierre ha sido violado. Hecha la mezcla adminístrese de inmediato y deséchese el sobrante.

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Klaus Diedrich, Paul Devroey, Silillo Engels y Jean Piero Quartarolo. Efficacy and safety of highly purified menotropin versus recombinant follicle-stimulating hormone in in vitro fertilization/intracytoplasmatic sperm injection cycles: randomized, comparative trial. Fertility and Sterility Vol. 78, Number 3, 520-6 September 2002. The Official Journal of the American Society for Reproductive Medicene.

2.- Monique Commenges-ducos, MD., Stephanie Piault, M.Sc. Recombinant follicle-stimulating hormone versus human menopausal gonadotropin in the late follicular phase during ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization. Fertility and Sterility Vol. 78, Number 5, 1049-1054 November 2002.

3.- Van Wely M, Westergaard LG, Bossuyt PMM, Van el der Veen F .La gonadotropina menopáusica humana comparada con la hormona de estimulación folicular recombinante para la estimulación ovárica en ciclos reproductivos asistidos In the Cochrane Library,Sigue 2, 2003. Oxford.

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